Consentimiento            informado

           DATOS DEL TÉCNICO EN MICROPIGMENTACIÓN…………………………………………………………………

Don/Doña……………………………………………………………………………. F. nacimiento………………………….

Dirección y población…………………………………………………………………………..……… cod. Postal …………

D.N.I…………………..…..  Telf. ……………………….. E- Mail.  ………………………………………………………...

 

                                                                     DECLARO

Que la práctica de la cual se me ha informado y voy a recibir es la de Micropigmentación de …………………

Se me ha informado ampliamente sobre el tratamiento de las técnicas y de los procedimientos que se van a emplear

Que se me tomarán fotografías de la zona a tratar.

Que estoy conforme con las pruebas que me ha realizado el técnico especialista y el color escogido es de mi agrado.

Que previamente me han entregado una hoja informativa sobre el tratamiento de Micropigmentación

Que recibo un documento de acreditación del servicio realizado

Que me hacen entrega de las normas para el  post-tratamiento

Doy mi expresa conformidad a todo ello.

INDICACIONES

La micropigmentación es un procedimiento de labios, cejas, ojos, areola mamaria y camuflaje de discromias mediante la introducción de pigmentos colorantes en la piel por medio de punciones y utilizando material desechable

El tratamiento es semi-permanente, su duración media es de 2 a 5 años. La desaparición total del pigmento puede llevar hasta 10 años o más dependiendo de la tonalidad aplicada y su intensidad, de la zona de aplicación y de la propia respuesta de la piel del usuario.

Puede realizarse sobre cualquier persona que no padezca ninguna situación comprendida en las contraindicaciones descritas.

La persona usuaria no podrá realizar donaciones de sangre hasta un año después del tratamiento y deberá señalarlo en pruebas de resonancia magnética.

Este establecimiento y el personal aplicador cumplen con la normativa vigente en cuanto a sistemas de aplicación del procedimiento, material utilizado y condiciones higiénico-sanitarias indicadas en el Decreto 90/2008 del 22 de Abril del 2008.

CONTRAINDICACIONES

DEBE APLAZAR MOMENTANEAMENTE EL TRATAMIENTO DE MICROPIGMENTACIÓN:

Si padece cualquier tipo de enfermedad o infección, debilidad inmunológica, herpes simple o zoster, conjuntivitis, afecciones de la piel en la zona de aplicación  (dermatitis local, hematomas, cicatrices no estabilizadas, quemaduras solares, úlceras en la piel).

NO DEBE REALIZARSE EL TRATAMIENTO DE MICROPIGMENTACIÓN:

Si tiene afecciones de la piel en la zona de aplicación (pecas, lunares, queloides, angiomas , verrugas, melanomas , impétigo, psoriasis, nevus y cáncer de piel).

PUEDE  REALIZARSE EL TRATAMIENTO DE MICROPIGMENTACIÓN SOLO BAJO SUPERVISIÓN MÉDICA:

En casos de diabetes. hemofilia, cardiopatía, epilepsia, VIH, hepatitis A B C , y otras patologías crónicas.

RECOMENDACIONES HIGIENICO-SANITARIAS PREVIAS AL TRATAMIENTO

24 horas antes evitar tomar excitantes y vasodilatadores ( cafeína, alcohol, ácido acetilsalicílico, etc …. ), y una semana antes no realizarse tratamientos faciales.

RIESGOS Y COMPLICACIONES

A pesar de la correcta aplicación del tratamiento, pueden producirse efectos no deseados:

OCASIONALES Y LEVES:

Inflamación local, dermatitis de contacto, herpes simple en los tratamientos labiales.

MUY OCASIONALES:

Infección local bacteriana, fúngica o vírica.

CUIDADOS NECESARIOS POSTERIORES AL TRATAMIENTO PARA UNA CORRECTA CICATRIZACIÓN

Durante 7 dias después del tratamiento:

-HIGIENE DIARIA: limpiar suavemente la zona con agua. Aplicar de 3 a 6 veces al día (o cada vez que la zona se reseque) una crema cicatrizante y epitelizante con un isopo o con las manos bien limpias.

-NO AGREDIR LA ZONA PIGMENTADA: no frotar ni rascar.

-EVITAR COSMETICOS NO ESPECIFICOS SOBRE LA ZONA: cremas o maquillajes. No realizar tratamientos faciales.

-ALIMENTACIÓN: no tomar picantes ni mariscos.

-EVITAR SOL Y RAYOS U.V.A.

-EVITAR SAUNAS, PISCINAS, BAÑOS PROLONGADOS

He comprendido las explicaciones que me han sido facilitadas en un lenguaje claro y sencillo. Manifiesto que estoy satisfecha/o con la información recibida .Y en tales condiciones CONSIENTO que me sea realizado el tratamiento de micropigmentación.

                

                                                                                          

Fecha……………………………..                                                                                               Firma 

 

)         

 

 

 

 

 

 

 

                                                 

TRATAMIENTO MICROPIGMENTACIÓN           HOJA INFORMATIVA

 

INDICACIONES

La micropigmentación es un procedimiento de labios, cejas, ojos, areola mamaria y camuflaje de discromias mediante la introducción de pigmentos colorantes en la piel por medio de punciones y utilizando material desechable

El tratamiento es semi-permanente, su duración media es de 2 a 5 años. La desaparición total del pigmento puede llevar hasta 10 años o más dependiendo de la tonalidad aplicada y su intensidad, de la zona de aplicación y de la propia respuesta de la piel del usuario.

Puede realizarse sobre cualquier persona que no padezca ninguna situación comprendida en las contraindicaciones descritas.

La persona usuaria no podrá realizar donaciones de sangre hasta un año después del tratamiento y deberá señalarlo en pruebas de resonancia magnética.

Este establecimiento y el personal aplicador cumplen con la normativa vigente en cuanto a sistemas de aplicación del procedimiento, material utilizado y condiciones higiénico-sanitarias indicadas en el Decreto 90/2008 del 22 de Abril del 2008.

CONTRAINDICACIONES

DEBE APLAZAR MOMENTANEAMENTE EL TRATAMIENTO DE MICROPIGMENTACIÓN:

Si padece cualquier tipo de enfermedad o infección, debilidad inmunológica, herpes simple o zoster, conjuntivitis, afecciones de la piel en la zona de aplicación  (dermatitis local, hematomas, cicatrices no estabilizadas, quemaduras solares, úlceras en la piel).

NO DEBE REALIZARSE EL TRATAMIENTO DE MICROPIGMENTACIÓN:

Si tiene afecciones de la piel en la zona de aplicación (pecas, lunares, queloides, angiomas , verrugas, melanomas , impétigo, psoriasis, nevus y cáncer de piel).

PUEDE  REALIZARSE EL TRATAMIENTO DE MICROPIGMENTACIÓN SOLO BAJO SUPERVISIÓN MÉDICA:

En casos de diabetes. hemofilia, cardiopatía, epilepsia, VIH, hepatitis A B C , y otras patologías crónicas.

RIESGOS Y COMPLICACIONES

A pesar de la correcta aplicación del tratamiento, pueden producirse efectos no deseados:

OCASIONALES Y LEVES:

Inflamación local, dermatitis de contacto, herpes simple en los tratamientos labiales.

MUY OCASIONALES:

Infección local bacteriana, fúngica o vírica.

RECOMENDACIONES HIGIENICO-SANITARIAS PREVIAS AL TRATAMIENTO

24 horas antes evitar tomar excitantes y vasodilatadores ( cafeína, alcohol, ácido acetilsalicílico, etc …. ), y una semana antes no realizarse tratamientos faciales.

CUIDADOS NECESARIOS POSTERIORES AL TRATAMIENTO PARA UNA CORRECTA CICATRIZACIÓN

Durante 7 dias después del tratamiento:

-HIGIENE DIARIA: limpiar suavemente la zona con agua. Aplicar de 3 a 6 veces al día (o cada vez que la zona se reseque) una crema cicatrizante y epitelizante con un isopo o con las manos bien limpias.

-NO AGREDIR LA ZONA PIGMENTADA: no frotar ni rascar.

-EVITAR COSMETICOS NO ESPECIFICOS SOBRE LA ZONA: cremas o maquillajes. No realizar tratamientos faciales.

-ALIMENTACIÓN: no tomar picantes ni mariscos.

-EVITAR SOL Y RAYOS U.V.A.

-EVITAR SAUNAS, PISCINAS, BAÑOS PROLONGADOS.

MANTENIMIENTO

Siempre que se lleve un tratamiento de micropigmentación

-Se aconseja usar protector solar

-Realizar sesión de mantenimiento entre los 2 y 4 años según necesidad del usuario.

He sido informada/o de las contraindicaciones, de las indicaciones que deben seguirse antes, durante y después del tratamiento, así como de los riesgos que, para la salud, pueden conllevar estas técnicas, y asumo como riesgos propios el ocultar cualquier dato alérgico, clínico o médico, y no seguir las indicaciones de las que se me informa.

En prueba de conformidad con todo lo que antecede firmo el presente documento por duplicado.

 

  Fecha …………………….                                             Firma y D.N.I.

 

 

DATOS  DEL TRATAMIENTO

 

Prestación ………………………… Pigmento ………………….. Lote………………….

 

Color ……………………………………….. Caducidad …………………………………

         Hoja informativa

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